附件2

山西省个人身后“一件事”联办服务申请表

申请人姓名
联系电话
申请人

身份证号码
申请人地址
与已故人员关系
已故人员

姓名
已故人员

身份证号码

已故人员亡故前是否为公积金缴存职工？	是 否	已故人员亡故

前工作状态	(在职 （是/否）为因工伤死亡 （是/否）有视同缴费年限

(退休 (都不是
是否使用已故人员社保卡发放社保相关待遇 (是 (否
已故人员银行

Ⅰ类帐号开户行
开户行行号
已故人员银行

Ⅰ类帐号
生前工作单位

结算账户开户行
开户行行号
生前工作单位结算

账户账号
已故人员

公积金缴存地
已故人员

单位公积金账号
已故人员享受福利、补贴

待遇情况	(低保 (特困 (老年人福利 (困难残疾人生活补贴

(重度残疾人护理补贴 (企业离退休人员遗属生活困难补助费 (都不是
已故人员医保参保类型	(职工基本医疗保险 (城乡居民基本医疗保险 (未参保
申请办理事项

（可多选）	(《居民死亡医学证明（推断）书》或非正常死亡证明开具

(已故人员户口注销

(已故人员驾驶证注销业务

(开具火化证明

(低保待遇终止

(特困人员救助供养待遇终止

(老年人福利补贴终止

(困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴终止

(社会保险待遇暂停

(个人账户一次性待遇申领（基本养老保险）

(企业职工养老保险遗属待遇申领

(城乡居民养老保险丧葬补助金申领（已建立丧葬补助金制度的地区）

(参保人员基本医疗保险关系终止

(参保人员基本医疗保险个人账户余额一次性支取

(已故人员住房公积金账户存储余额提取

(遗嘱公证信息核查

(已故人员股权登记信息查询（继承人查询）

(已故存款人小额存款提取（继承人提取）
申请人

承诺	申请人承诺:以上填报信息真实有效，因对已故人员享受政策不清误填报，同意工作人员据实处理。因申请人虚假填报信息产生的法律纠纷由申请人自行承担。
近亲属/特定关系人签名
申请时间
注：1.已故人员银行卡、社保卡账户需处于激活正常使用状态。

2.已故人员住房公积金提取需满足以下条件：已故人员个人住房公积金账户已足额缴存、已封存、无冻结、无公积金贷款、无担保等情况。

3.已故人员医保事项办理需满足以下条件：医疗费用已报销完结、死亡当月已办理医保暂停。

4.参保人员因病或非因工死亡，同时符合企业职工基本养老保险、工伤保险、失业保险、城乡居民基本养老保险遗属待遇条件的，由其遗属选择其中一种领取。工伤保险、失业保险线下办理。

5.个人账户一次性待遇申领（基本养老保险）、企业职工养老保险遗属待遇申领办理需要满足以下条件：当年个人账户利率已公布、当年基本养老金计发基数标准已公布、上一年度城镇居民人均可支配收入已公布和当年待遇调整完毕。如上述条件未满足，结算金额为预发金额，待条件满足后会自动进行补发，请保证已故人员银行卡处于正常状态。

6.企业在职职工死亡遗属待遇申领需满足以下条件：

（1）在职死亡参保人员的遗属待遇领取地为其最后养老保险关系所在地（含临时基本养老保险缴费账户所在地）；

（2）已办理企业职工基本养老保险和城乡居民基本养老保险制度衔接手续并领取城乡居民基本养老保险待遇后死亡的，其遗属不再享受企业职工基本养老保险遗属待遇；

（3）养老保险费应足额缴纳（不欠费），且死亡日期后（不含死亡当月）无缴费。死亡当年有缴费的，需待职工养老保险个人账户记账利率及我省上年度社会平均工资启用后申请；

（4） 申办人提出核定视同缴费年限的，单位或申办人需在待遇领取地的社保经办机构办理（在职死亡人员信息确认）后申请。